Bilirubina totale, diretta e indiretta
La bilirubina è il pigmento giallo che si forma quando i globuli rossi invecchiati vengono smaltiti. Il referto riporta di solito la bilirubina totale e spesso la diretta (coniugata, già lavorata dal fegato); l'indiretta (non coniugata) si ottiene per differenza. Se sale soprattutto l'indiretta, le cause più comuni sono la sindrome di Gilbert, innocua, o un'aumentata distruzione di globuli rossi; se sale la diretta, si pensa a un problema del fegato o delle vie biliari. Valori alti possono dare l'ittero, cioè pelle e occhi gialli.
In breve
- Bilirubina totale indicativa nell'adulto: circa 0,3–1,2 mg/dL; diretta fino a circa 0,3 mg/dL.
- Indiretta = totale − diretta.
- L'ittero diventa visibile in genere quando la bilirubina totale supera circa 2–3 mg/dL.
- La sindrome di Gilbert è una condizione ereditaria frequente e benigna che alza un po' la bilirubina indiretta.
- Urine scure e feci chiare insieme all'ittero fanno pensare a un ostacolo al flusso della bile: parlane presto con il medico.
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Da dove viene la bilirubina
I globuli rossi vivono circa 120 giorni. Quando invecchiano vengono eliminati soprattutto dalla milza, e l'emoglobina che contengono viene scomposta: la parte chiamata "eme" si trasforma in bilirubina. Questa prima forma, detta indiretta o non coniugata, non si scioglie in acqua e viaggia nel sangue legata all'albumina fino al fegato.
Nel fegato la bilirubina viene coniugata, cioè unita a una molecola (acido glucuronico) che la rende solubile: diventa così bilirubina diretta e viene eliminata con la bile nell'intestino, dove i batteri la trasformano in sostanze che danno il colore bruno alle feci. Una piccola parte viene riassorbita ed eliminata con le urine, a cui dà il tipico colore giallo.
Valori normali della bilirubina
| Parametro | Intervallo indicativo |
|---|---|
| Bilirubina totale | circa 0,3–1,2 mg/dL |
| Bilirubina diretta (coniugata) | fino a circa 0,3 mg/dL |
| Bilirubina indiretta (non coniugata) | circa 0,2–0,9 mg/dL (calcolata) |
Gli intervalli variano da laboratorio a laboratorio; alcuni referti esprimono la bilirubina in µmol/L (1 mg/dL corrisponde a circa 17,1 µmol/L). Nel neonato i valori seguono criteri completamente diversi. Fa fede l'intervallo del referto.
Bilirubina indiretta alta: cause possibili
Quando prevale la forma indiretta, il problema si trova "a monte" del fegato o nella fase di coniugazione.
- Sindrome di Gilbert: la causa più frequente di un lieve aumento isolato (vedi sotto).
- Emolisi: aumentata distruzione dei globuli rossi, per esempio in alcune anemie emolitiche ereditarie o acquisite, dopo una trasfusione incompatibile, in alcune infezioni. Spesso si associa a emoglobina bassa, reticolociti e LDH alti. Per un quadro generale vedi la pagina sull'anemia; tra le forme ereditarie rientra anche la talassemia.
- Riassorbimento di grandi ematomi e alcuni farmaci.
- Ittero del neonato: nei primi giorni di vita è frequente e spesso fisiologico, ma viene sempre controllato dal personale sanitario; una causa più rara è l'incompatibilità Rh o AB0 tra madre e bambino.
Bilirubina diretta alta: cause possibili
Quando prevale la forma diretta, la bilirubina è stata lavorata dal fegato ma non riesce a defluire bene con la bile.
- Malattie del fegato: epatiti virali, da alcol o da farmaci, cirrosi. Di solito sono alterate anche ALT e AST.
- Ostruzione delle vie biliari: calcoli nel coledoco, restringimenti, tumori della testa del pancreas o delle vie biliari. Tipicamente aumentano anche gamma GT e fosfatasi alcalina; le urine diventano scure e le feci possono schiarirsi.
- Colestasi da farmaci o legata alla gravidanza, malattie autoimmuni delle vie biliari.
- Forme ereditarie rare (sindromi di Dubin-Johnson e di Rotor).
Sindrome di Gilbert
La sindrome di Gilbert è una condizione ereditaria e comune in cui l'enzima del fegato che coniuga la bilirubina lavora più lentamente del solito. Ne risulta un aumento lieve e fluttuante della bilirubina indiretta, mentre transaminasi, gamma GT ed emocromo sono normali.
- Spesso viene scoperta per caso agli esami, a volte per un lieve ingiallimento degli occhi.
- La bilirubina tende a salire con il digiuno prolungato, la disidratazione, le infezioni, lo stress, la mancanza di sonno e lo sforzo fisico intenso.
- È considerata benigna: non danneggia il fegato e non richiede cure. Va però segnalata ai medici, perché il metabolismo di alcuni farmaci può esserne influenzato.
- La diagnosi la fa il medico, di solito escludendo emolisi e malattie del fegato; in alcuni casi si ricorre a un test genetico.
Bilirubina bassa
Valori al di sotto dell'intervallo non hanno in genere significato clinico.
Come si esegue e come prepararsi
La bilirubina si misura su un prelievo venoso. Il digiuno di poche ore è spesso richiesto, ma un digiuno molto prolungato può aumentare la bilirubina in chi ha la sindrome di Gilbert: segui le indicazioni del laboratorio (vedi come prepararsi agli esami). Il campione va protetto dalla luce intensa, che degrada il pigmento, e un'emolisi in provetta può falsare il risultato.
Esami collegati
Quando chiamare il 112 / andare in Pronto Soccorso
- Ittero con febbre alta, brividi e dolore nella parte alta destra dell'addome.
- Ittero comparso rapidamente con confusione, sonnolenza, sanguinamenti o lividi diffusi.
- Neonato con ittero intenso o che si estende a gambe e piedi, che succhia poco o è molto sonnolento.
Quando parlarne con il medico
- Bilirubina alta a un controllo, anche se lieve, per capirne l'origine.
- Comparsa di ittero, anche solo agli occhi.
- Urine scure come il tè, feci chiare o prurito diffuso.
- Stanchezza e pallore insieme alla bilirubina indiretta alta.
Domande frequenti
Che differenza c'è tra bilirubina diretta e indiretta?
L'indiretta è la forma prodotta dalla demolizione dei globuli rossi, non ancora lavorata dal fegato; la diretta è quella coniugata dal fegato e pronta per essere eliminata con la bile. Capire quale delle due prevale aiuta il medico a orientarsi tra cause "prima", "dentro" o "dopo" il fegato.
La sindrome di Gilbert è pericolosa?
No, è considerata una condizione benigna che non causa danni al fegato e non richiede terapia. È utile però che i medici lo sappiano, perché può influenzare il modo in cui l'organismo gestisce alcuni farmaci.
Perché ho la bilirubina più alta quando salto i pasti?
Nelle persone con sindrome di Gilbert il digiuno prolungato, così come infezioni, stress e poco sonno, fa salire temporaneamente la bilirubina indiretta. È un fenomeno tipico e innocuo.
Perché con l'ittero le urine diventano scure?
Solo la bilirubina diretta, solubile in acqua, passa nelle urine. Quando la bile non defluisce bene, la diretta si accumula nel sangue e i reni la eliminano, scurendo le urine; nello stesso tempo ne arriva meno all'intestino e le feci possono schiarirsi.
A che valore di bilirubina si vede l'ittero?
Di solito l'ingiallimento diventa visibile, prima nel bianco degli occhi, quando la bilirubina totale supera circa 2–3 mg/dL. Il valore preciso varia da persona a persona e con la luce ambientale.
Fonti
- Istituto Superiore di Sanità – ISSalute
- MSD Manuals – versione per il pubblico: ittero negli adulti e sindrome di Gilbert
- NHS – nhs.uk: Gilbert's syndrome, jaundice
- MedlinePlus (U.S. National Library of Medicine) – medlineplus.gov
- Ministero della Salute – salute.gov.it